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实用干货

撰文|Jay

一、金属

由于具有高超的强度和延展性，金属一直是养息骨折的主要材料。Venable、Stuck和Beach在1937年报谈，某些金属在软组织的盐水溶液环境中形成电位并形成局部组织坏死、金属腐蚀，因而现时最流行的骨科内植物都是由316L不锈钢（含铁、铬、镍）、钛-铝-钒合金或商用纯（铁和氧）制成的。

新材料金属钽，是一种近似小梁结构的含碳钽合金，名义千里积着金属钽。这种具有小梁结构的多孔钜金属形成了一种新骨生成的生物支架。钽可以被制成高度多孔形态，与不锈钢和钻合金比较，其弹性模量更接近于骨。银也曾用于骨艳丽物的接洽然则，迄今还没被用于制造内植物。由于钽具有较强的抗腐蚀才略，因此，可行动生物性统一的合适安装，关联词其有用性尚需恒久的接洽才调说明。

自应用铬和镍以后，东谈主们入手对金属致敏性渐渐温情起来。现时对内固定器械的金属致敏性是否会影响骨折再生仍不了了，但看起来这种并发症似乎相等低。

扫数的金属与合金在盐水环境中都会腐蚀。这种腐蚀因金属组件（钢板、钉或螺钉）之间的应力所导致的磨损而显贵加多。大多数内植物都是通过钝化来抗腐蚀的，是以在置入内植物的进程中应当详细不要刮擦其名义，而况要幸免选用不同的金属，以减少腐蚀和电解作用。

二、生物可给与材料

聚酒精酸（polyglycolic acid，PGA）是第一个被用作主谈主工合成的生物可给与缝线的材料，随后出现了薇乔（Vicryl），是一种由92% PGA8%聚乳酸（polylactic acid，PLA）和聚二噁烷酮（polydioxanone，PDS）组成的共聚物，PDS是第一种用于制成螺钉的生物可给与材料。现时PGA、PDS、聚左旋乳酸[poly L-lactic acid，PLLA]和外消旋聚乳酸[poly（D,L）-lacticacid，PDLLA]是用作生物可给与内植物的主要的a聚醋。

PGA主要通过水解反映降解为丙酮酸最终以二氧化碳和水排出。与之相似，PDLLA通过三羚酸轮回水解为二氧化碳和水，通过呼吸排出PDS也可以水解，但主要经尿液排出。另外，由于生物可给与内植物具有较高的玻璃相变温度（Tg）在此温度化合物变得像玻璃一样坚忍，因此不可在术中塑形。内植物可以通过沿纵轴定位纤维的标的来获取更大的抗张力和抗屈曲强度（自身强化）。

这些可给与多聚物的纰谬是蠕变和应力开释。Claes证实，自身强化PLA（self-reinforcedPLA，SR-PLA）和PDLLA-PLLA螺钉在20min内丧失20%加压力。而在天然生理盐水环境中其丢失速率更快。 通常，由于内植物的可给与性，其强度的丢失速率也相对较快。 SR-PGA 棒的强度在2周时还剩 50%，而4 周时仅剩13%。 PLLA的降解速率和强度丢失最慢。 这些多聚物的生物力学特质还受到其化学组成、加工进程、物理尺寸、环境身分和期间的影响。

并发症

PGA的并发症主要为非化脓性炎症和窦谈形成。PLLA可能由于其降解镇静，机体所需排出的局部残余物较少，因此还未发现近似问题。已有报谈，在PGA周围发生骨融解，可能是一种非特异性异物反映。在应用PGA和PLLA生物可给与内植物固定骨软骨病变时，有报谈发生了严重的滑囊炎。据悉，这也可能是由于多量生物降解残余物形成的；而高强度PLLA减缓的给与速率可以幸免此问题的发生。

生物可给与内植物最常见的骨科用途是将软组织固定于骨，如在肩要津和膝要津手术那样，而应用生物可给与内植物固定骨与软骨骨折则鲜有报谈。在一项包含2500余例以生物可给与内植物进行固定的骨折病例随访中，伤口细菌感染率为3.6%，非特异性异物反映发生率为2.3%，固定物失遵循为3.7%。在一项包含3111例踝要津骨折的接洽中，应用生物可给与内固定物的感染率（3.2%）略低于金属内固定物（4.1%）。

在一项PLA螺钉与不锈钢螺钉固定内踝移位骨折的前瞻性立时对照接洽中，两者在术中庸术后并发症方面莫得显贵性差异。关联词，最近的使用可给与材料板，螺钉内固定养息掌骨骨折的报谈称，在12名患者中有4名出现了异物反映，而况这4名患者都需要进行外科病灶断根术。

生物可给与内植物的优点是渐渐将负荷转动至愈合的组织上，不需要取出内固定物，可透X线从而便于术后进行X线评估。现时，生物可给与内植物的使用局限于骨折愈合前非承受载荷的部位，举例，制动的要津周围骨折。生物可给与材料在体内能渐渐降解，然则不会被骨组织替代。

对有生物可给与性材料植入的骨组织术后进行CT扫描发现，骨折愈合后，在螺钉位置莫得骨向内滋长。这些材料碎裂在要津内，可能导致骨要津病变，并可能需要手术取出。生物可给与性材料可以行动BMP-2和其他化学物资的载体，从而将生物可给与材料的应用技巧融会到极致。

内植物设想和骨折固定的生物力学

在分析骨折时频繁列举的身分为：负荷的类型大小和频率以及骨的材料和结构特质。骨是一种各向异性材料，依施加应力标的的不同而具有不同的应力-应变关系。由于它们各自的横截面有相应的孔隙结构和不同的直径，在体外，当应变超越原长度的2%时皮质骨即发生骨折，而松质骨则要超越7%才发生骨折。

在分析骨折类型时，证据负荷的口头可深入了解损害的机制和可能伴有的损害。负荷时时分为张力、压力、蜿蜒力、剪切力、歪曲力或这些力的衔尾。通过骨折的口头可以瞻望软组织损害和骨折的褂讪性。用来固定骨骼的安装承受负荷和变形力，但很少发生如骨折那样的急性负荷断裂，然则，淌若骨莫得再生以匡助承受负荷，这些安装就会因疲困而发生断裂。

如图所示，材料的特质是以应力-应变弧线暗意的，而结构的性质则是以负荷-形变弧线暗意的。可通过更正区域性惯性矩和极性惯性矩的结构性质以得到所需的内植物的刚度和强度。

大多数内植物都在负荷-形变弧线的弹性阶段内融会功能。表面上讲，内植物有一个形变的弹性规模可能有益于骨的再生，然则对于骨的径直和障碍愈合口头，该规模是不同的。如使用髓内钉、钢板螺钉或外固定器，术前谋略时必须议论内固定或外固定将承受的力和内植物的疲困寿命；这一丝对决定术后康复谋略亦然必需的。

一

针和钢丝固定

Kintscher描摹过用作骨折固定的针（pin）棒（rod）和钉（nail）之间的生物力学差异。针仅能招架对线变化，棒能招架对线和移位变化而钉则能招架对线、移位和旋转的变化。克氏针（Kirschner wire）和斯氏针（Steinmann pin）时时既可用作临时性骨折固定，也可用作笃定性骨折固定。

由于它们招架蜿蜒负荷的才略很差，当单独应用时应辅以支架或石膏。在用作笃定性固定时它们常经皮或通过有限的切开复位置入。为驻扎对骨及软组织形成热损害，使用能源拓荒时应当将其镇静置入并间歇钻动。咱们倾向于聘请光滑钢针.以便在骨折愈合后容易排除。

带螺纹的钢针在一些地方的骨折能起到很好的临时固定的作用，但在钢针置入时骨折块必须被拢到一都，以防散布。淌若骨皮质很坚忍，也有钢针撅断的风险。钢针或钢丝时时适于固定干端或骨部的小骨折片，尽头是足、前臂和手部远端的骨折，如Colles骨折，以及闭合复位后仍有移位的掌、指骨骨折。钢针时时是在X线透视的监控下打入的，这么作念可以保护软组织不再遭到进一步的破裂。

表面上讲，它能允许最大限定的骨再生但必须小心操作，以幸免在插入时周围的肌睫和神经缠绕在钢针上。钢丝（wire）固定可单独应用或与其他植入物衔尾使用，行动某些干端骨折的笃定性固定，如脑骨近端、死尸和颈椎。应幸免钢丝有切痕，因为切痕镌汰植入物的疲困寿命,单独应用钢丝很少能提供肢体功能康复所需的饱胀的褂讪性。

二

螺钉固定

螺钉是一种复合器械，由四部分组成：头、体、螺纹和尖。头部用来与螺丝刀连气儿，可有六角形、十字形、槽形或Phillips形设想；头部也可用作螺钉对骨组织加压的招架力量。体部或钉杆是螺钉头部与螺纹之间的光滑部分。螺纹是由根（芯）径螺纹（外）径、螺距（pitch）（两相邻螺纹间的距离）和它的导程（lead）（螺钉每转一圈投入骨组织的距离）笃定的。

根区（root area）决定了螺钉的抗拔出力，它与螺纹界面间的骨面积和攻丝（tappedthread）的根区关连。横断面设想时时为扶壁柱状（buttress）（ASIF螺）或V-螺纹（V-thread）（常用于机器螺钉）。螺钉顶端可呈圆形（需事先攻丝）或为自攻型（self-tapping）（槽形或套针形）。

临床上淌若因为骨质较软而驰念螺钉会被拉出时，以选用较大的螺纹径为宜；淌若骨组织坚忍而更温情疲困问题时，根径较大的螺钉对疲困断裂有较大的违反才略。螺钉也常分为机械螺钉和ASIF螺钉。其他制造商现时所制作的螺钉和钢板都近似于ASIF小组的设想。

用螺钉将扭转力转机为骨折块间的压缩力是项有价值的技巧。这项技巧的收效，需要使螺钉近端在近侧皮质骨内滑动，同期螺纹收拢对侧的皮质，这么螺钉头将融会负荷作用使骨折围聚。必须仔细遴选螺钉与骨折之间的角度，以免在加压时骨折块间移动。

只须治服原则，任何类型的螺钉都可用作骨折块间固定安装。任何螺钉经过骨折线时都应当聘请骨折块间加压技巧（interfragmentary technique）。将一内植物连气儿到骨组织的螺钉被称为位置（positional）或中庸螺钉（neutralization screw）。

（一）机械螺钉

机械螺钉全长均有螺纹，可以自攻螺纹或需要在旋入前先攻出螺纹。大多数是自攻螺钉，顶端有一锐槽，当螺钉钻入时锐槽可切出螺纹。机械螺钉主要用于将毓部加压螺钉安装固定在股主干上。机械螺钉钻孔大小至关焦躁；淌若孔太大，将导致螺纹不可抓紧；淌若孔太小，则不可钻东谈主螺钉或钻入时形成骨的劈裂。所遴选的钻头应略小于减去螺纹后的螺钉钉杆直径。对于自攻螺钉，用于在皮质骨上钻孔的钻头应较在松质骨上的大0.3mm，术前应检讨螺钉和钻头的大小是否正确。

（二）内固定螺钉

证据瑞士的ASIF/AO学组发展的接骨技巧和原则设想的螺钉已被时时应用。它的螺纹比机械螺钉更水平，而况险些全部都是自攻螺钉。对于非自攻螺钉而言，拧入螺钉前钻孔必须用丝锥攻出螺纹ASIF螺钉有为皮质骨、松质骨和踝部设想的螺钉.用于固定小骨折块和小骨的小型螺（mini-screw）及圭臬的松质骨和皮质骨螺钉有多样长度和直径（图53-21）。圭臬松质骨和皮质骨螺钉头有专用螺丝刀的六角形凹槽，而较小螺钉则为Phillip型钉头。

1.皮质骨螺钉：皮质骨ASIF/AO螺钉全长都有螺纹，有下列直径：4.5mm、3.5mm、2.7mm、2mm和1.5mm。皮质骨螺钉可用作位置螺钉，也可用作拉力螺钉。在用作拉力螺钉时，快要侧皮质扩孔，即可在骨折块间产生加压作用。

2.松质骨螺钉：这种螺钉有较大的螺纹，可以更稳当地收拢较软的骨松质，因此它更常用于干髓端。松质骨螺钉有6.5mm和4mm两种直径、螺纹长度有16mm和32mm两种。空腹松质骨螺钉有6.5mm、7.0mm、7.3mm直径，螺纹长度有16mm和32mm两种。非论螺钉有多长，唯独这两种螺纹长度。踝螺钉为一种4.5mm螺钉，也包括在此组螺钉内，但它是唯独具有自攻环钻钉尖（self-tapping trephine tip）的螺钉。遴选正确的直径钻头和钻孔攻丝是确保螺钉固定稳当的要害。这类螺钉时时要用塑料和金属垫圈，以便从头连气儿扯破韧带或通过为螺钉提供较大的压迫骨皮质的斗争面来给骨折块加压。

3.自攻自钻螺钉：自攻螺钉与皮质骨螺钉的大小疏通，这些螺钉的顶端设想成一小的凹槽，利于骨屑的断根。受设想结构的影响，自攻螺钉抗拔出的力量较弱，最好用作外固定针。

4.锁定螺钉：锁定螺钉是钉帽带有螺纹的自攻螺钉。这些螺钉需要精准的预钻孔，从而与钢板锁定达到紧密的固定，置入时需要畸形的改锥。

（三）螺钉固定技巧

对于横行或短斜行骨折，螺钉必须与钢板或其他类型的内固定衔尾使用。使用骨折块间加压技巧比螺钉位置固定作用更受大夫们的嗜好。淌若螺钉的全长都有螺纹，则只起固定作用，除非在近侧皮质扩孔，必须螺纹只收拢远侧皮质；然后当旋紧螺钉时就形成了经过骨折线的压力。如螺钉仅有部分螺纹，围聚钉头的部分莫得螺纹，则无用近侧皮质扩孔就可获取经骨折线的加压，但咬合的螺纹部不应跨在骨折线上，不然不可能在骨折块间加压。

空腹螺钉（cannulated screw）有数家制造商可以提供，对于固定小骨折块，其理念念的临时固定位置要与笃定性固定的位置疏通。其与普通的拉力螺钉技巧的最大区别在于要用空腹钻沿导针钻孔。对于旋入螺钉的标的、临时性固定及扫数螺纹仅主理对侧骨折块或皮质骨等，仍必须罢黜骨折块间拉力螺钉固定原则。

螺钉用于固定多样类型的股骨颈骨折。早期髋螺钉的设想，如Jewett钉，是由固定在股骨头内并与固定在股骨上的侧板连按在一都的钉或螺钉组成。更当代的设想是在侧板上有一套筒，允许钉或螺钉在其内滑动，以稳当骨折愈合进程中不可幸免的塌陷。加压髋螺钉罢黜张力带原则，即螺钉位于张力侧承受张力，在骨折部位的骨承受压力。侧板和螺钉或钉之间的角度决定了这些安装承受的蜿蜒力矩，以及疲困强度。生物力学接洽娇傲，角度较大而力臂较短产生的力矩小于角度较小而力臂较长产生的力矩。

三、钢板螺钉固定

对骨折的钢板螺钉固定一直进行着设想上的改良和完善。Pauwels开首在骨折和骨不愈合的固定方面界说和应用了张力带原则。这一技巧的旨趣是：偏心负荷下骨的凸侧产生的张力转机为压力，其主义是在骨的张力侧（或凸侧）跨过骨折处扬弃一个张力带（固定钢板）。这么张力受此处张力带的招架作用而转机为压力。

钢板如扬弃在骨的压力侧（或凹侧）则会蜿蜒、疲困和断裂。是以，应用张力带钢板固定的一个基本原则是：必须把它扬弃在骨的张力侧，这么骨本人将承受压力，因而所使用的张力带不必太重和太坚固。利用张力带原则，可以用钢针或螺钉与钢丝养息尺骨鹰嘴和死尸骨折。

轴向加压促进松质骨骨折的愈合，现时已得到广大剿袭。关联词，压力对皮质骨的作用却曾有过争论。这些加压钢板自1963年问世以来，不休在发展，也曾进行了数次改进。

钢板的平正是能在灵通性手术下使骨折达到剖解复位，并能为肌肉-肌腿单位和要津的早期功能进修提供褂讪性，但必须驻扎过早负重。钢板固定的纰谬包括：拆除钢板后发生再骨折，钢板下方的应力保护和骨质疏松，钢板的激惹作用，以及有数的免疫反映。

钢板能中庸单独使用螺钉时不可对消的变形力。钢板需要塑形以防守骨折复位的最大褂讪性螺钉的应用也有严格要求，因为扬弃的位置或法例不正确可导致移位或形成剪力及复位的丢失。任何类型的钢板要融会其功能都需要有饱胀的螺钉固定。除支柱钢板（buttress plate）外皮骨折的上方和下方时时需要6~8枚螺钉固定最常见的自便是：选用的钢板长度不够。

骨愈粗应力愈大，选用的钢板就应越长。对于严重的闹翻性骨折，淌若闹翻部分超越骨周径的 1/3，就应行松质骨植骨。在旋入螺钉时应幸免螺钉的过度扭转在闭合伤口前，应当从头拧紧扫数螺钉，使螺钉骨界面间有应力玩忽的期间。

畸形的钢板设想包括半管型、1/3管型和1/4管型、T型和L型、匙状（spoon plate）、能源加压和眼镜蛇样要津交融钢板。对于大骨，如股骨使用带偏置孔（offset hole）的所谓的宽钢板，以减少应力汇注。宽敞不同类型和设想的钢板按功能可分为四类：中庸钢板（neutralization plate）加压钢板支柱钢板和桥接钢板。连年来，畸形剖解塑形的钢板发展飞速，用于要津周围骨折的尤为杰出。

中庸钢板与骨折块间可加压螺钉固定衔尾应用，可对消扭转力、蜿蜒力和剪力。这种钢板常用于有蝶形或楔形骨片的骨折，在楔形部分经骨折块螺钉固定后再用钢板固定。骨折块间螺钉能彰着改善钢板的褂讪性。常见的用中庸钢板固定的骨折为脑骨、烧骨、尺骨及腓骨的B型楔形骨折。除不经钉孔进行加压之外，中庸钢板固定的技巧重心与加压钢板疏通。

加压钢板除了可排除扭力、蜿蜒力和剪力外，还能在骨折部加压，这种加压是通过外部张力安装或通过在能源加压钢板设想中有意设想的自身加压孔（self-compression hole）而兑现的，这种孔可在螺钉旋入时使钢板发生移动而形成加压。能源加压钢板用于A型主干骨折、横行或短斜行主干骨折或楔形骨折片经骨折块固定后的B型骨折。手术步伐的变化包括：在钢板之外拧入骨折块间螺钉，先旋入两个距离最近的螺钉通过钢板进行加压，然后自骨折处和钢板中部入手偏心旋入其余的螺钉。半管状钢板也能用作加压钢板，常用于固定腓骨骨折。

AO-ASIF有限斗争性能源加压钢板（LCDCP）系统是为了措置生物学相容问题而设想的将钢板塑形以改善钢板下的血液轮回，允许在骨折处形成一个忐忑的环状骨痴区，从而有益于骨再生钢板上的孔均匀成列，以便在骨折处最稳当地扬弃钢板。孔的下方倒角斜面使螺钉旋入时有较大的成角才略，其规模可达40°。螺钉孔的加压特质还允许通过孔向两个标的加压。该钢板上市的有商用纯钦钢板和不锈钢钢板。

支柱钢板可排除骨-干端骨折通常产生的压力和剪力,如胫骨平台骨折和胫骨远端骨折（Pilon骨折）。它常与骨段间螺钉固定衔尾应用。与其他功能型钢板不同，此类钢板锚入主要的褂讪骨折片中，而不必投入它所支柱的骨折段。必须进行正确的塑形，旋入螺钉时必须使螺钉围聚孔的骨折线侧，从而驻扎在承受负荷时发生轴向变形。

用桥接钢板横跨不可获取剖解复位，而况无法还原骨折刚毅褂讪性的不褂讪闹翻性骨折或骨缺损进行固定。对钢板来说，防守这种功能最为繁难这类固定时时需要自体植骨进行生物学加强。保举使用障碍复位技巧，以便在骨折处保持最大的骨再生才略。

有了饱胀的骨再生后，因为患者的要求可能是为了还原骨骼本人的强度，可能应取出置入物。可在骨折部位进行多地方的X线摄片给以评估，将钢板取出后发生再骨折的风险责难至最小。骨髓腔的再通和扫数骨折线的消散教导骨折已充分愈合然则仍可经螺钉孔处发生再骨折。AO-ASIF报谈的取出置入物的一般指引原则会有所匡助。

锁定钢板

锁定钢板复合了钢板固定技巧和经皮桥接钢板技巧，应用锁定螺钉形成一种成角固定安装接洽标明，锁定钢板比普通钢板承受的负荷更大。微创褂讪系统（LISS）（Synthes，Inc，WestChester，PA）使用单皮质锁定螺钉固定比传统的钢板固定系统允许更多的弹性形变。锁定钢板有锁定和非锁定两种设想，证据Gardner的表面，锁定钢板力学上近似于单纯的锁定结构。锁定钢板具有更好的抗拔出性能，尽头适用于骨质疏松骨折的患者。锁定钢板可提供饱胀的力学强度，不需要在股骨远端、胫骨近端和胫骨平台的表里侧衔尾扬弃钢板。

四、髓内钉固定

20世纪50年代中期以来，骨折的髓内钉固定技巧得到了时时的招供。在北好意思地区的大多数创伤中心，闭合交锁髓内钉固定是养息股主干骨折的首选步伐，尤其是对多发性创伤患者。由于对髓内血液轮回的破裂、发生脂肪栓塞的可能性以及穷乏对髓内钉固定生物力学旨趣的了解而形成手术操作不妥引起并发症等问题的驰念，这种养息口头出现以来就存在争议。通过科学接洽，这些问题已一一得到了解答，髓内钉固定技巧已成为多种骨折的圭臬养息遴选。

不才列情况下使用髓内钉可获取空闲的骨折固定。

1.髓腔最忐忑段的非闹翻性骨折可议论用非交锁钉，它不仅能排除侧向力或剪力，也能很好地适度旋转力。淌若一侧骨折段的髓腔较另一侧骨折段宽得多，时时难以适度旋转力，在这种情况下需要用交锁技巧。

一般来说，交锁螺钉应放在离骨折线至少2cm以上的位置，以便为术后主动的功能行径提供饱胀的褂讪性。对于轴向不褂讪骨折，最好用静力性或双重交锁髓内钉来养息。

2.在遴选钉的类型和决定扩髓的进程时，必须议论骨的弧度，从生物力学上讲，非交锁髓内钉是依靠钉和骨之间的弧度不匹配而获取褂讪的，从而形成纵向挤压。淌若弧度不匹配的进程较大，则需要更多地扩髓。

对于扫数的钉来说，进口都是要害必须选在插入时使劲最小的部位。

对于股骨，选用直钉时应遴选梨状窝内与髓腔在团结条线上的位置而选用近端外侧蜿蜒的髓内钉时，其位置遴选应在股骨大转子内侧。

对于胫骨和脑骨，东谈主口与髓腔线间的偏距会对相应的后侧和内侧皮质产生广阔的作使劲。在胫骨，钉从腓骨头平面投入时使劲最小。

3.髓腔有饱胀的直径和连气儿性是应用髓内钉技巧的前提，应幸免过度扩髓，因为这么会使骨质彰着收缩且加多热坏死的风险。提议扩髓至骨皮质发出声”，也便是“扩髓恰到平正”。不可插入直径大于髓腔的钉。时时会选用直径比所用最粗的扩髓钻小0.5~1.0mm的髓内钉。

4.带锁髓内钉技巧允许髓内钉固定要津周围2~4cm规模的骨折，这项技巧要求使用锁钉或拦阻钉（“poller”螺钉）（图53-32）。应用更新式的带有斜行导向远端锁定螺钉和不祥锁入钉内形成固定角结构螺钉的髓内钉，不祥加多干端骨折固定的褂讪性。

现时还未设想出齐全的内钉。由于骨的时局轮廓各别，因而不可能设想出这么的一种钉，但髓内钉的设想还在不休地改进。对于每一块骨、每一类骨折或团结骨的不同部位的骨折，均可设想有意的髓内钉。髓内钉应当知足下列要求：

1.要有饱胀的强度并提供饱胀的褂讪性以保持骨折的对线和对位，包括驻扎旋转。必要时它应包括横行交锁螺钉。

2.它的结构应能使骨折面受到斗争压力，这是骨愈合所需要的生感性刺激。

3.它应扬弃在容易取出的位置，要提供连气儿结构以协助取出。

在遴选这种步伐前，外科大夫应当意志到，髓内钉与任何其他内固定一样会发生并发症。它不是一种可临时松驰聘请的手术步伐。咱们提议议论下列情况：

1.要求有合乎的手术前谋略，以确保在髓内钉的作用规模内妥善地褂讪骨折。

2.患者应能耐受大的手术。由于手术脂肪栓子的加多，可能引起肺部损害，对于肺部有严重创伤的患者，应当给以畸形议论。

3.手术前必须获取并说明有合适长度和直径的髓内钉。

4.收效的髓内钉手术必须具有合适的器械考验有素的助手及最好的病院条目。

5.金属钉并非骨愈合的替代物，淌若在还原期发生过度的应变，可发生蜿蜒或撅断。

6.应当尽可能使用闭合穿针步伐。据报谈，应用这种步伐的骨折的愈合率较高且较少发生感染。但外科大夫必须熟识切开和闭合两种手术步伐。跟着对闭合步伐的素质增多，需要切开复位的骨折将越来越少。适度性切开复位较低质料的闭合复位更受嗜好。这种情况常见于高能量的股骨转子下骨折，采取闭合复位牵引力不及以完全更正屈曲和外展。

一

髓内钉的类型

与钢板一样，髓内钉也可按剖解部位和功能进行定名。中心髓内钉（centromedullarynail）沿髓腔投入骨内，它们通过纵向多点抵触（interference）与骨斗争，依靠还原骨段间的斗争和褂讪性来幸免骨折的轴向和旋转乖张。中心髓内钉包括经典的克氏（Kintscher）三叶钉和Sampson钉。

课头钉（condylocephalic nail）在干端的踝部投入骨内，时时投入对侧的骨-干区。频繁打东谈主一组踝头钉以加多旋转褂讪性。踝头钉包括Ender针和Hackenthall针（pin）。头髓钉（cephalomedullary nail）有一个中央髓腔段但也能进取投入股骨头内进行固定。克氏Y形钉和Zickel粗隆下钉都属于这类髓内钉。

交锁技巧（interlocking technique）进一步改进了这些经典髓内钉，加多了交锁型中央髓内钉和交锁型头髓钉。加多交锁螺钉招架骨折的轴向、旋转形变，延长了髓内钉的使命长度。Modney设想了第一枚交锁髓内钉。Kintscher也设想了一种交锁钉[锁销子（detensor nail）]，由Klemm和Schellman加以改良，自后由Kempf等又进行了改进。这些前驱者们开发的技巧和置入物形成了现时正在使用的几个髓内钉设想和技巧的基础。

交锁头髓钉是为养息复杂骨折设想的，此类骨折的骨折线推广到股骨近端，有轴向或旋转不褂讪，如复杂的粗隆下骨折、病感性骨折以及同侧的髓部和股主干骨折。这些髓内钉可通过螺栓、钉和专用拉力螺钉进行交锁固定,典型的如Russell-Taylor重建钉WilliamsY形钉和Uniflex钉。

现时，股骨髓内钉的设想主要潜入时入钉点的不同，为股骨骨折设想的髓内钉置入的区域不同。顺行髓内钉可以通过梨状窝或大粗隆尖入钉，逆行髓内钉通过股骨课之间入钉。

交锁固定（interlocking fixation）可分为能源交锁、静力交锁和双重交锁。

能源固定（dynamicfixation）适度蜿蜒和旋转乖张，但允许骨进行按近完全的轴向负荷传递。能源固定适用于轴向褂讪的骨折和某些骨不愈合。

静力固定（static fixation）适度旋转、蜿蜒和轴向负荷，能使置入物更多地承受负荷，但可能镌汰疲困寿命静力固定在胫骨、股骨的非峡部闹翻性骨折中尤其有用。

双重交锁（double-locked）固定可适度蜿蜒力、旋转力和一些轴向乖张，因为螺钉可在髓内钉内轴向移动，可出现一些短缩。这种类型的固定用于眩骨骨折，偶尔也用在骨延伸愈合或不愈合。

交锁髓内钉的能源化（dynamization）最初被用来幸免对骨折愈合的损害，这是因为从表面上讲静力交锁会使骨折成就中止。这种技巧通过从最长的骨折段上裁撤交锁螺钉而使静态模式转为动态模式。

能源化减少了髓内钉承受的负荷，但加多了髓内钉的疲困，同期也加多了骨折处的压力。淌若在能源化之前莫得饱胀的皮质给以褂讪或骨再生，就会出现短缩。现时静力锁定能源化很少使用。髓内钉的具体手术步伐将在相应的章节中接头。

二

扩髓和不扩髓髓内钉

应用髓内钉养息多发损害患者的长骨骨折时是否扩髓一直存在争议。支柱不扩髓髓内钉的接洽强调了扩髓带来不利的生理影响，举例，髓内脂肪形成肺栓塞，而况实考据据标明，扩髓对肺功能有不利影响。

关联词，这对大多数患者来说莫得临床意旨，一些学者合计，肺部并发症的发生与关连胸部损害的严重进程的关系比与扩髓的关系更为密切。而支柱扩髓髓内钉的接洽则时时报谈，聘请扩髓和不扩髓髓内钉的患者之间的肺部并发症莫得统计学差异。因为有好多身分与成东谈主（ARDS）的发生关连，是以与可能因扩髓形成损害的患者很难分散。

另一个争论是长骨骨折行扩髓髓内钉固定是否加多感染率。现存的临床贵府娇傲，扩髓与不扩髓股骨髓内钉之间的感染率莫得别离。咱们行髓内钉手术的素质也证实了这一丝：在125例灵通性股骨骨折患者中，95例行扩髓髓内钉固定，30例行不扩髓髓内钉固定，总感染率为4%，扩髓髓内钉的感染率为3.2%，不扩髓髓内钉的感染率为6.4%在50例以不扩髓髓内钉养息的灵通性胫骨骨折中感染发生4例（8%），4例全部为亚型损害。

五、外固定

外固定在创伤养息中很有用，非论是损害适度，照旧终极养息。尽管外固定比较内固定需要更多的临床和影像学监管，但其应用和养息的一般原则相对粗陋，且其生动性允许其用于好多类型的骨折但外固定并非对扫数类型的骨折都是合适的，尤其是当存在其他更合适的固定口头时，如螺钉、接骨板或髓内钉。

一、外固定的优点

外固定可为那些因这么或那样的原因而不适合应用其他固定时局的骨骼提供刚毅的固定。这种情况在严重的I型和亚型灵通性骨折中最常见，此时淌若聘请石膏管型或牵引步伐，则无法对软组织你口进行处理，而且若露馅和分离进行内固定物置入则会使较大的区域失去活力并受到欺凌，可彰着加多感染或丧失肢体的风险。

1.按骨折的形态通过外固定可以对骨撅断端进行加压、中庸或固定性撑开。非闹翻性横行骨折最适合加压；在闹翻性骨折中，通过近侧和远侧主要骨折段上的钢针能防守肢体长度（中庸模式）在成对骨中，一侧骨有骨折并伴有缺损时可用固定性撑开法，举例：尺、挠骨或小腿延长术。

2.外固定可径直对肢体和伤口的情况进行监管，包括伤口的愈合、神经血管情况、皮瓣存活情况及肌间室的张力。不祥在不烦躁骨折对线和固定的情况下进行关连的养息，如更换敷料、皮肤移植骨移植和伤口灌洗。刚毅的外固定允许同期对骨及软组织进行积极的养息。

3.允许立即进行远、近侧要津的行径，这么有助于减轻水肿并使要津面获取养分，推迟要津囊纤维化、要津僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松的发生。

4.可在不压迫后侧软组织的情况下举高肢体钢针和支架可用绳吊挂在床的头顶架上，这么有助于水肿的消退和排除对后侧软组织的压迫，

5.允许患者早期行径。在刚毅的固定下，肢体能行径和换位，而无用驰念会使骨折移位。在褂讪的非闹翻性骨折，常不祥早期下床，这是聘请牵引或石膏养息时所作念不到的。应用外固定还能允许移动某些骨盆骨折患者。

6.需要时可在局部麻醉下进行外固定。如患者的一般医疗情况对腰椎麻醉或全身麻醉有禁忌，那么可在局部麻醉下穿入固定针，天然这并不是最好的口头。

7.可对感染性骨折、极新骨折或骨不愈合进行刚毅的固定。对于感染性骨折或感染性骨不愈合骨折端的刚毅固定是适度和排除感染的要害身分应用石膏管型或牵引步伐极少能作念到这一丝，而置东谈主内固定安装常是失察的作念法。当代的外固定器在这些情况下能提供其他步伐所不可提供的强度。

8.当感染的、失败的要津成形术不可再作念要津重建和蓄意作念要津交融时，外固定可提供刚毅的固定。

二、外固定的纰谬

1.需要有细巧的穿针技巧以及皮肤和针谈的顾问，以驻扎针谈感染。

2.对于莫得基本操作考验的外科大夫来说在安装针和固定架时会遭受繁难。

3.外固定架沉重，患者可能会因好意思不雅的原因而拒却使用。

4.可能经针谈发生骨折。

5.外固定架拆除后可发生再骨折，除非对肢体加以饱胀保护直至该骨已从头稳当应力作用时为止。

6.价钱昂然。

7.肯定性差的患者可能会妨碍器械的调整。

8.如骨折需要用固定器对附近要津加以制动可能发生要津僵硬。这种情况最易发生在包括骨的近端或远端在内的骨折，由于主要骨折碎块不可给钢针提供饱胀的抓持而需在要津上方用一组钢针和支架进行固定。

9.外固定器组件可颖悟扰MRI检讨。电流感应的产生和可能的外固定器发烧是引起关注的两个问题。然则，现时对于这两种表象还莫得信得过的临床数据，而且对于佩戴外固定器的患者还穷乏使用MRI的临床“安全”行业圭臬。其他议论包括可能对MRI机器的损害，以及外固定器组件烦躁引起的MRI扫描失败。

三、并发症

外固定的时时应用已带来了一系列独有的并发症。关联词，像其他技巧一样，治服基本的原则和独揽正确的技巧可使并发症减少到最低限定。

1.针谈感染：淌若莫得正确的穿针技巧和细巧的针谈顾问，针谈感染可能是最常见的并发症，约发生于30%的患者。针谈感染的严重进程也各不疏通，轻度炎症仅需局部伤口处理即可诊治，浅表感染需要应用抗生素和局部伤口处理，偶尔需要排除钢针，而骨髓炎则需要行死骨切除术。

一项对于针谈顾问的接洽综述发现了一个立时对照接洽该接洽标明，未行针谈清洁而发生的感染率低于聘请盐水或酒精（酒精）清洁的感染率；另一项接洽发现，每天和每周行针谈顾问的感染率疏通。因为穿针部位激惹会引起炎症反映而导致感染，故在驻扎感染方面，使穿针部位的皮肤行径最小化可能比使用畸形清洁物品或模范更为焦躁

2.神经血管损害：外科大夫必须熟识肢体的断面剖解及穿针的相对安全区和危急区（图53-35）。现时已有数本相等好的断面剖解学手册，在术前学习这些手册应行动外固定术前谋略的一部分。上臂远侧半和前臂近侧半的挠神经，恰在腕近侧的烧神经背侧嗅觉支，小腿近侧3/4与远侧1/4接壤处的胫前动脉和腓深神经，这些都是易被损害的结构。血管穿破、血栓形成、晚期腐蚀、动静脉痿和动脉瘤形成也都曾出现过。

3.肌肉或肌腿损害：钢针穿过肌睫或肌腹时会使肌肉正常的滑动受到适度，并可导致肌腿扯破或肌肉纤维化。胫骨骨折时淌若应用多枚横行钢针，常发生踝要津僵硬。通过肌腿和肌肉穿针固定时肢体必须摆在合适的位置以幸免挛缩。

4.延伸愈合：刚毅的钢针和支架能使骨折处失负荷（unload），淌若固定物在骨折处保留数周或数月，就会如刚毅加压钢板一样导致皮质骨松质骨化和收缩。文件已报谈，恒久使用刚毅固定器时骨痴完全由骨内膜产生，骨折延伸愈合率达20%~30%（偶而高达80%）。

5.筋膜间室轮廓征：钢针穿过肌间室时，在焦躁的肌间室内可使室内压加多数毫米汞柱，形成典型的间室轮廓征。

6.再骨折：刚毅外固定下的愈合大都是骨内膜性的，唯独极小数的周围骨痴形成。刚毅外固定所形成的骨皮质去应力（destressing）会导致皮质骨骨松质化，这么在取出固定器后，除非用手杖提拔石膏或其他支柱物妥善地保护肢体，不然可发生再骨折。

7.适度了曩昔的其他遴选：如针谈发生了感染，其他一些步伐，如切开复位等，就变得繁难以致无法践诺了。

四、稳当证

外固定的稳当证是比较具体和有数的，但莫得全都的稳当证。每个病例都需要区别对待。对于那些不祥应用其他经期间考验的惯例步伐的患者，如石膏固定或切开复位内固定，莫得旨趣惯例应用外固定。稳当证可分为三类：1.公认的；2.可能的；3.尚待商榷的。

1.公认的稳当证

（1）严重的亚型和亚型灵通性骨折。

（2）合并严重烧伤的骨折。

（3）随后需要作念交叉小腿皮瓣、吻合血管游离组织移植或其他重建手术的骨折。

（4）一些需要骨撅断端牵开的骨折（如有彰着骨缺损的骨折，或团结肢体的成对骨的骨折，因为保持双骨等长是很焦躁的）。

（5）肢体延长。

（6）要津交融。

（7）感染性骨折或骨不愈合。

（8）乖张愈合的矫形。

2.可能的稳当证

（1）一些骨盆骨折和脱位。

（2）感染的灵通性骨盆不愈合。

（3）重建性骨盆截骨术（即膀胱外翻）。

（4）根治性肿切除并用自体或同种异体骨植骨后的固定。

（5）儿童的股骨截骨术（可免除术后取出钢板螺钉这类内固定的需要）。

（6）需同期行血管、神经成就或重建的骨折。

（7）肢体再植。

3.多发性闭合性骨折的固定： 当多发伤患者的骨折可以单用牵引、石膏或切开复位内固定处理但在组合使用难以兑现褂讪时，外固定架技巧是个可以的替代步伐。它是一个可兑现快速复位固定，并能跨要津固定要津周围骨折的技巧（图5336），被称为“损害适度骨科”（damage controlorthopaedics）。

4.严重的闹翻性骨折： 外固定架可以行动非刚毅内固定的补充养息，举例，在闹翻性骨折中，当大骨块已使用克氏针、螺钉进行固定但固定尚不够坚固时，可以使用（图53-37）。

5.韧带整复术（ligamentotaxis）这一术语常见于欧洲文件中，是指用外固定器对要津周围的要津囊和韧带结构进行牵引来养息某些要津内骨折（见图53-37）。此步伐相等适用于烧骨远端的闹翻性要津内骨折，该骨折时时用石膏和钢针进行固定。

6.头部损害患者的骨折固定：对于因头部严重损害而发生颅内压增高、癫发作或不时性痉挛，无法聘请牵引、石膏或其他固定步伐固定的患者，可用刚毅的外固定作念临时性骨折固定。对这类患者，除非应用刚毅固定，不然癫发作、频繁严重的肌肉痉挛会形成复合性骨折。一朝头部损害得到改善，便可拆除外固定器，换用其他时局的骨折养息步伐。

7.对因会诊性检讨、养息或其他外科处置而需要频繁运送的患者进行骨折固定，用外固定可以在不烦躁骨折复位的情况下运送患者，而用牵引则不允许运送患者。

8.飘摇膝骨折的固定：对于不适合切开复位内固定的同侧股骨和胫骨骨折，聘请外固定可允许早期膝要津功能进修。

9.对胫骨上段或股骨下段的骨折，当难以判断膝要津韧带的完整性时，聘请外固定后可以进行膝要津韧带褂讪度的评估，应用外固定器褂讪附近的骨折：检讨受累膝要津有无韧带断裂。当需要成就或了建合并骨折的膝要津韧带时，外固定器可用来固定骨折和成就的韧带。对这类病例，膝要津的刚毅固定可能不需超越3~4周，尔后即可换用较链式固定安装入手行径要津。当要津制动的总期间达6~8周时，常会导致一定进程的要津强直。

10.很少用的稳当证：对于闭合骨折，淌若传统步伐也曾证实很收效，此时聘请外固定应受到质疑。尽管针谈感染、延伸愈合和再骨折这些潜在的问题可以通过严格罢黜基本的外架使用原则来减少，但施行上照旧会发生。外固定技巧对于长骨骨折的养息很有价值，故对于无法通过传统技巧兑现复位和固定的患者应给以保留。

不管选用何种固定器，都要有基本的外固定操作技巧。淌若要获取外固定的最大收益，最猛进程的减少严重并发症的发生，必须贯注细节。以下是一些一期处理开首议论遴选外固定的情形：严重灵通性骨折的灌洗、清创和复位；感染或不愈合骨折的引流、清创和死骨切除；感染失败要津成形术假体和骨水泥的去除。对于这些以过甚他情形的一期处理，在使用外固定之前必须要有合乎的监管考量。

五、外固定器的设想和应用

外固定器是由钢钉或钢针等骨锚定系统、连气儿杆和纵向支柱杆组成的。Behrens将外固定器分为两种：针式和环式。

针式固定器又进一步分为单针孤立起作用的粗陋固定器和可对钢针组进行立体适度的钳夹固定器。钢针的钳夹常通过“万向”连气儿与支柱杆固定，可在安装后进行调遣。针式固定器有四种基本构型。带一个支柱杆和一个平面上的半针单侧支架组成单侧单平面构型。另加第2个支柱杆和第2个平面上的半针即形成单侧双平面构型。横穿的钢针在其两头均与支柱杆贯串气儿则组成双侧单平面构型再加多第2个平面的半针横穿针即形成双侧双平面构型。

环式固定器由整环或半环与棒或连气儿器贯串组成。用直径为1.5~2mm的半针或高张力钢针将环与骨锚定固定。除能固定极新骨折外还可制作用心设想的较链式框架来养息骨不愈合和乖张愈合。

为了驻扎针的松动、针谈感染和穿钉时可能伤及血管神经等问题，有意设想了无针外固定器，它是通过径直固定在皮质上的钳夹而不是通过穿过髓腔的钢针进行连气儿。

在动物和东谈主类尸体上进行的接洽娇傲，无针外固定器有饱胀的强度，可用作骨折临时固定，此安装并被合计是一种理念念的急救固定器具，因为它的操作粗陋易学，能很快安装完了（在他们的接洽中平均只需20min），而且不妨碍其他操作养息（如反复清创、软组织粉饰和骨折的表里固定等）。

尽管此安装在好意思国已不行动交易应用但在2015年，一篇中国报谈称，96名使用该技巧的患者经过平均2年的随访均发达出了高超的预后已开发的羼杂外固定技巧把针式和环式结合起来。这些安装最常用于伴有软组织损害骨折线推广至主干及有狭窄的要津内闹翻性骨折的胫骨近端或远端骨折。

一些学者报谈，应用羼杂外固定养息胫骨近端骨折收到了高超的遵循。但他们都强调，非论是切开复位照旧经皮复位，都必须准确复位要津面。

据报谈，衔尾应用内、外固定可有用养息严重闹翻性骨折：剖解上褂讪、软组织切开较少和无大型置入物。聘请闭合复位、要津内骨片间螺钉固定和单侧半针外固定，通常也获取了高超的遵循。

应用有限内固定结合外固定养息复杂的胫骨平台骨折、胫骨远端骨折（Pilon骨折）、灵通性胫主干骨折均有空闲的临床报谈。一项比较单独应用外固定养息与衔尾应用外固定和拉力螺钉养息胫主干灵通性骨折的接洽发现，两者在完全负重期间、愈合期间或发生延伸愈合、骨髓炎、乖张愈合、感染和针松动的频率等方面均无统计学差异。

在再骨折和需作念植骨以获取愈合这两方面，拉力螺钉固定组的发生率当先2倍以上。咱们在用螺钉固定要津内骨折片的同期结合外固定获取了高超的遣散，但莫得将此技巧用在主干骨折上，因为这些骨折时时能通过圭臬的内固定或外固定步伐获取饱胀的褂讪。

聘请外固定养息可以出现多样类型的骨折愈合口头，从一期愈合到裂隙愈合及梭状二期骨痴愈合。天然通过固定可以使愈合的驱动阶段得到改善，但在愈合的晚期，包括代表二期骨愈合的骨痴滋长在内，则可通过责难支架的褂讪进程来促进愈合。轴向微动或能源化可能尽头有益。

大多数学者保举在伤口愈合后早期至少应部分负重。必须以加多骨折褂讪性来行动忖度负重的圭臬。在节段性缺损或闹翻性骨折中，应尽量减少负重，使其不超越针骨界面的临界压力，不然会引起骨给与和松动。在骨折愈合后期，除轴向能源作用外，一些学者还提议渐渐调整或“削弱”支架，以便络续刺激骨折愈合。

1.半针固定器的一般操作步伐，务必小心处理皮肤和其他软组织。应当沿安全区纵行短切口锐性切开皮肤。淌若不利用胫骨皮下缘，要良善地钟性剥离到达骨质，在钻孔、攻丝（如需要时）或穿针的进程中需要用套管加以保护。

每一样貌都需要用新的钻头。最好用手摇钻或低速电钻间歇钻孔，将钢针经套管插东谈主。热坏死可能是导致针松动和感染的驱上路分。预钻（predrilling）能使骨温度减低50%阁下。应逐日用毛巾和肥皂水清洗钢针处时时用淋洗，再用纱布稍加压粉饰，以减少针与皮之间的行径。

2.环形钢针固定器的一般操作步伐，一般而言，直径为1.5~1.8mm的钢针不需切口或套管而穿入直径>2mm钢针时需要切口和套管。使用Olive钢针仅需在皮肤上作念一个小切口。若钢针有畸形的可自动钻孔的顶端，则不需事先钻孔。

通常，钻孔时应该用低速间歇电钻（或更倾向振动钻）或手摇钻。在给定的横断面水平当笃定了穿刺针的安全角度后，将钢针经皮、肌肉穿刺至骨。然后用低速电钻将钢针钻过两侧皮质骨，当针钻透远侧皮质后，再用锤子捶击使其穿过对侧软组织。应详细准确地穿过软组织，使皮肤与针之间莫得产生压力或张力。钢针固定在外架上时不可使其弯折以涉及支架，偶而需要用小的衬垫。

一般来说，大的骨折片需要在两个水平固定，每一水平需要用2根针。小骨片可用1个环和1根下垂针固定，或者用1根与主环有数厘米偏距的钢针来固定。在剖解允许的限定内加多每个水平的针之间的角度，可使褂讪性加强。

3.Iizarov外固定器Iizarov通过应用更动的带张力钢针的可调遣式环形外固定器发展了这项技巧，用于养息骨科的多样问题，包括骨折、骨不愈合和乖张。连年来，在外固定器的设想和应用上又有了好多改进，最焦躁的转机是应用半针支架和保留外固定器直至不褂讪性骨折完全愈合。

在获取初期刚毅固定以防守骨折对线、减少灵通性骨折的感染风险和获取轴向微动以刺激骨折愈合这两者之间需要量度遴选。天然lizarov外固定器的轴向刚度仅为单侧固定器的25%，但在招架蜿蜒和剪力方面与针式固定器相仿。钢针的直径和张力是影响框架褂讪性的最焦躁身分。

其他影响框架刚度的身分包括：环的大小、数目和位置、横穿针的散布度、应用Olive钢针、骨折或不愈合处的撑开或加压负荷。对每个患者来说，内在的生物力学身分都是独有的，包括体重、皮质的连气儿性和软组织的完整性。lizarov外固定器能在保持高能量骨折褂讪性的同期，减少对软组织的手术损害，保留要害的血液供应（见图53-38）。

允许并饱读舞早期肢体行径包括负重。应用lizarov技巧常可免去时时的软组织操作和骨移植的需要。张力性钢针固定器在养息慢性骨不愈合和乖张愈合中尽头有用，岂论是否有感染。在多数复杂情况下，成角、移位、旋转和长度乖张都能被更正并能使骨愈合。lizarov安装的另外一个应用是可对膝要津、踝要津和后足要津进行解救性要津交融。

lizarov外固定架的针与环之间想法的最新更正是其立体框架结构。应用缱绻机提拔，可明确骨折的部位，通过缱绻（应用电脑模范），可在不复返手术室的情况下更正略形、复位骨折。

本文来源：骨肌生物力学接洽

职守剪辑： 小叶

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